Expediente - Masaje Quiropráctico by Edgar Ibarra

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Nombre completo:

Fecha de nacimiento

Edad

Ocupación

Sexo:

Masculino

Femenino

Teléfono/Celular

Correo electrónico

Motivo principal de la consulta:

¿Cuánto tiempo tiene con el padecimiento o malestar?

¿Ha recibido atención quiropráctica anteriormente?

Sí

Objetivo del cuidado quiropráctico que quiere recibir:

Corrección de postura

Mejorar rendimiento deportivo

Mantenimiento preventivo

Reducir la dependencia de analgésicos

Marque si actualmente presenta alguno de los siguientes escenarios:

¿Tiene algún dispositivo médico implantado? (Marcapasos, placas, tornillos, etc.?

Nivel de actividad física

Sedentario

Ligero (1-2 días a la semana)

Moderado (3-4 días a la semana)

Intenso (+5 días a la semana)

Cuántas horas pasas sentado

Menos de 2 horas

De 2 a 4 horas

De 4 a 6 horas

Más de 6 horas

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